Dış gebelik anne ölümlerine neden olabiliyor

[Eceeee]

Dış gebelik anne ölümlerine neden olabiliyor
Güncel Haberler - Hamilelik

Dış gebelik, döllenmiş olan yumurtanın normalde yerleşmesi gereken uterusun içi yerine, başka bir dokuya yerleşmesi olarak tanımlanır. Dış gebeliğin en çok yerleştiği yer fallop tüpleridir, fakat başka yerlerde de oluşabilir. Tüp içine yerleşen ve giderek büyüyen embrio, tüpü veya o bölgedeki damarları yırtarak iç kanamaya yol açabilir. Bu durumda bebek kaybedildiği gibi, anne yaşamı da risk altına girer.

Acıbadem Kocaeli Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Yıldız Tunçay: “Dış gebelik, son yıllara kadar gebeliğin ilk 3 ayında olan anne ölümleri nedenleri arasında ilk sırada yer alırken, günümüzdeki erken tanı ve tedavide büyük başarılar elde edilmesiyle, anne ölümlerinde %90’ın üzerinde azalma sağlanmıştır. Artık dış gebeliklerin %80’inden fazlasında, tüplerin yırtılıp, iç kanama başlamadan tanısı koyularak, erken dönemde tedavisi yapılabilmektedir. Bunun sebepleri, serumdaki B-HCG (sperm hücresinin yumurtayı dölledikten sonra vücudun salgıladığı hormon) tespitinde artmış hassasiyet, vajinal ultrasonun ve laparoskopinin daha yaygın kullanılmasıdır.” diyor.

Dış gebeliğin görülme sıklığı

Dış gebelik, 1970’lerde 1000 gebelikten 4,5’unda rastlanırken, günümüzde 1000 gebelikten 19,7’unda görülmektedir. Dış gebeliğin artışında çeşitli nedenler bulunmakla birlikte, en önemli nedenleri; cinsel yolla bulaşan hastalıkların yol açtığı pelvik enfeksiyonlarının artışı, kısırlık tedavisinde tüp bebek veya diğer yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmasıdır.

Dış gebeliğin oluşumu

Düzenli adet görüyorsanız, her ay adetinizin ortalarında, yumurtalığınızda oluşan olgun bir yumurta çatlar ve çoğunlukla aynı taraf tübün içine girerek ilerler. Vajinanızdaki spermler de rahim ağzını ve uterus içini geçerek tüplere kadar ulaşır. Sonra da tübün uç kısmında bulunan yumurtayı döller. Oluşan döllenmiş yumurta (zigot) bir yandan hızla bölünerek çoğalmaya, bir yandan da tübün dalgalı hareketleriyle uterus içine doğru ilerlemeye başlar. 1 hafta sonunda uterus içinde ulaşan embrio, buraya tutunarak normal gebeliği başlatmış olur.

Döllenmiş yumurtanızın, uterus içine geçişini geciktiren veya engelleyen faktörler dış gebelik yaşamanıza yol açar. Ya da embrionuzun kendisinden kaynaklanan ve erken dönemde bulunduğu yere tutunmasına yol açan nedenler de dış gebeliğinize neden olabilir. Dış gebeliklerin yaklaşık %98 gibi büyük bir çoğunluğu, fallop tüplerinde görülür. Dış gebelikler fallop tübünün hangi kısmına yerleşirlerse, o kısmın adıyla, yani interstisyel, istmik, ampuller veya fimbriyal olarak isimlendirilirler. Daha nadir olmakla birlikte dış gebelik, yumurtalıklarda (ovaryen gebelik), rahim ağzında (servikal gebelik) ve karın içi organlarda (abdominal gebelik) da oluşabilmektedir. Bunların dışında, hem uterus içinde normal gebelik hem de dış gebelik aynı zamanda oluşabilir. Böyle bir olay heterotopik gebelik olarak adlandırılır. Başlangıçta tüpte başlayan, ancak tubal abort dediğimiz gebeliğin tüpün ucundan atılarak karın boşluğunuza yerleşmesi durumunda, ikincil abdominal gebeliğiniz söz konusu olur.

Tubal gebelik

Dış gebeliğin en sık yerleştiği yer fallopian tüplerdir. Tüplerin ampulla kısmında görülme oranı yaklaşık %79.6, istmik bölgede %12.3, fimbria dediğimiz en uç kısmında %6.2 ve tübün uterus içinde seyreden interstisyel kısmında %1.9 oranındadır.

İnterstisyel gebelikler

İnterstisyel gebelikler; tüplerin uterusa birleştiği ve adale tabakası içinde seyrettiği kısmına yerleşen dış gebelik türüdür. Gebeliğinizin ilerlemesi ile birlikte, damar bakımından zengin olan uterusun bu kısmı yırtıldığında, ani iç kanamaya yol açarak, ölümünüze bile neden olabilmektedir. İnterstisyel gebelikler için en büyük risk faktörü, daha önce geçirilmiş olan tüp çıkarma (%25) operasyonudur.

Servikal gebelik

Servikal gebelik, genellikle ağrısız vajinal kanama ile belirti veren, rahim ağzınıza yerleşmiş dış gebeliktir. Bazı durumlarda aşırı kanama oluşturarak, yaşamınızı tehlikeye sokabilir. Servikal gebeliğin oluşumundaki en büyük neden, daha önce geçirmiş olduğunuz kürtajlarınızdır.

Ovaryen gebelik

Döllenmiş yumurtanızın overe yerleşmiş şeklidir. Genellikle genç ve doğum yapmış kadınlarda daha sık görülür. Nedeni bilinmemekle birlikte, rahim içi araç kullanımınız ile ilişkilendirilmektedir. Overyen gebeliğe, pelvik enfeksiyon hastalıklarınız da zemin hazırlar. Belirtileri tubal gebelik gibidir. Yumurtalık kisti patlaması ve iç kanama tanısıyla karıştırılmaktadır.

Abdominal gebelik

Abdominal gebeliğin 8000 doğumda bir görüldüğü tahmin edilmektedir. Anne ölüm oranı diğer dış gebelik şekillerinden 7,7 kat daha fazladır.

Heterotopik gebelik

Normal gebeliğiniz ile dış gebeliğinizin bir arada görülmesi durumudur. Kısırlık tedavisinde yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasıyla beraber, görülme sıklığı belirgin şekilde artmıştır. Heterotopik gebeliğe, yumurtalıklarınızda çok sayıda yumurta gelişmesi ve birden çok sayıda embrio transferi neden olarak gösterilir.

Dış gebelikte risk faktörler
Dış gebelikler çoğunlukla, fallop tüplerinin hasarına yol açan ve embrionun uterus içine ilerleyişini yavaşlatan veya engelleyen risk faktörleriyle beraber bulunurlar. Risk gruplarını yüksek riskli, orta ve düşük riskli olarak ayırabiliriz.

1. Yüksek riskli

• Tublere uygulanan operasyonlarınız.
• Tubal patolojiler.
• Tüplerinizin bağlanması.
• Daha önce geçirdiğiniz dış gebelik.
• Anne karnındayken östrojen hormonuna maruz kalmanız.
• Rahim içi araç kullanmanız.

2. Orta riskli

• Gördüğünüz kısırlık tedavileri.
• Geçirmiş olduğunuz genital enfeksiyonlar.
• Çok eşlilik.

3. Düşük riskli

• Geçirmiş olduğunuz pelvik veya karın operasyonlarınız.
• Sigara kullanımınız.
• Vajinal duş.
• Erken yaşta cinsel ilişkiye başlamanız.
• Daha önce tüplerinize uygulamış cerrahi işlemler, geçirmiş olduğunuz pelvik enfeksiyonlar veya endometriozise bağlı görülen tubal patolojiler dış gebelik yaşamanızı etkileyen faktörlerdir.

Dış gebelik oranını arttıran etkenler

• Tubal cerrahi öykünüzde yaşadığınız olumsuzluklar (tüp açma ameliyatları, kist ameliyatları, dış gebelik ameliyatları, tüplerin bağlanması), dış gebelik geçirme oranınızı 21 kat arttırır.
• Cinsel yolla bulaşan (gonore, klamidya) ya da pelvik enflamatuar hastalıkları geçirdiyseniz, dış gebelik yaşama riskiniz 2–4 kat artar.
• Geçirmiş olduğunuz enfeksiyonlar, hem tübün iç yapısını bozar hem de daraltarak döllenmiş yumurtanın geçişini engellerler. Ayrıca tüp çevresinde yapışıklıklar meydana getirerek, tübün dalgalı hareketini yavaşlatır veya dıştan baskı yaparak geçişini engellerler.
• Pelvik enfeksiyonların tekrarlaması durumunda, tüp hasarınız arttıkça, dış gebelik riskiniz de artar.
• Tüplerinizin bağlanması sonrası, dış gebelik riskiniz 9.3 kat artmaktadır.
• Daha önce dış gebelik geçirdiyseniz, riskiniz 6–8 kat artar, ancak dış gebeliğiniz sonrası normal gebelik sayısınız arttıkça, dış gebelik riskiniz de azalır.
• Anne karnında östrojen hormonuna maruz kalmışsanız, tüplerinizin gelişim bozuklukları ortaya çıkabilir (tüp daralmaları, kısa olması, tüp uçlarının yokluğu veya darlığı gibi.). Buda 5 kat daha fazla dış gebelik yaşama riskinizi arttırır.
• Rahim içi araç kullanıyorsanız, dış gebelik riskiniz 6.4 kat artar.
• Yine progesteron ağırlıklı doğum kontrol hapı kullanmanız, tüplerinizin hareketini yavaşlatarak, dış gebelik riskinizi çoğaltır.
• Kısırlık tedavisi için yardımcı üreme tekniklerini kullanmanızla oluşan gebeliklerin %2.8’sinin dış gebelikle sonuçlandığı bilinmektedir.
• Tüp bebek tedavilerinde yapılan embrio tranferinde, uterusun içinde yukarı doğru yerleştirilmesi de dış gebelik riskinizi arttırır.
• Yaşam tarzınız da dış gebelik riskinizi az da olsa artırmaktadır.
• Çok eşli yaşamanız veya erken yaşta başladığınız cinselliğiniz, genital enfeksiyon riskinizi artırdığı için dış gebelik riskinizi de arttırır.
• Sigara içmeniz, zamanla tüplerinizin hareketini yavaşlattığından ve bağışıklık sisteminizi zayıflattığında dış gebelik yaşama olasılığınızı arttırır.

Dış gebeliğin doğal seyri

Tubal gebeliğinizin nasıl seyredeceği ve sonuçlanacağı, gebeliğinizin yerleşim yerine göre değişir. Dış gebeliğin yerleştiği yerde, giderek büyümesi ile tübü genişletmeye başlar ve gerginliğe yol açar. Tübün daha geniş ve esnek olan bölgelerinden ampulla ve fimbriada oluşan dış gebelikler, dar olan istmik bölgeye göre, daha uzun süre dayanır. Büyüyen gebelik keseniz, tüp içinde lokal kanamayı başlatır ve bulunduğu yerden ayrılarak tübün ucundan karın boşluğuna atılabilir. Bu duruma “tubal abort” denir. Eğer tam olarak kese atılmışsa ve büyük damar hasarı sonucu kanama yoksa, bir süre sonra kanama kendiliğinden durabilir. Embrio öldüğünden, zamanla küçülüp kaybolabilir de ama çoğunlukla gebelik tüp iç yüzey hasarına ve gerilime bağlı olarak ani yırtılır (tubal rüptür), iç kanamayı başlatır. Bu patlama kendiliğinden olabildiği gibi, ilişki sırasında veya muayene sırasında da olabilir.

Bazen de tubal gebelik kendiliğinden kaybolabilir. Bunun nedeni, tubün karnınıza açılan ağzına yerleşen gebeliğinizin, erken dönemde atılmasıdır. Erken dönemde tanı alıp, ilaçla tedavi edilen veya tübün korunduğu cerrahi yöntemlerle uygulanan dış gebeliklerin bazılarında ise, gebelik hücreleri tam olarak kaybolmayabilir. Bu durumda, devam eden bir dış gebelikle karşı karşıya kalırsınız. Zamanla gebelik hücrelerinin çoğalarak tübü yırttığı ve iç kanamaya yol açtığını unutmamalısınız.

Dış gebelik belirtileri

Dış gebelik, henüz tüp hasarınızın oluşmadığı, erken dönemde belirti vermez. Adetinizin gecikmesi ve gebelik belirtileriniz ile ortaya çıkar, ancak kısa zamanda hamileliğin büyümesiyle, tüp gerilimine bağlı olarak, alt karın bölgenizde ağrınız başlar. Beraberinde az da olsa vajinal kanamanızın da olması, aksi ispat edilene kadar dış gebelik olarak düşünülmeli ve yakından izlenmelisiniz. Günümüzde tanı değeri yüksek araç ve laboratuar testlerinin bulunmasıyla, dış gebeliğe erken dönmede tanı konabilmektedir, fakat bu belirtileriniz göz ardı edilirse ve geç dönemde doktor kontrolü altına girerseniz, tüpünüzün yırtılmasına bağlı, iç kanamanız ortaya çıkabilir.

Dış gebelik tanısının konması

Adetinizde gecikme, karnınızın alt kısmında ağrı ve kan kaybı belirtileri olursa, dış gebelik yaşıyor olabilirsiniz. Gebelik testinizin pozitif olması, yapılan muayene ve vajinal ultrasonda uteus içinde gebelik görülmeyip karın içine kanamanızın olduğunun görülmesi, tanınızın konmasına yeterlidir. Bunların yanında erken evrede, yani iç kanamanız başlamadan tanınızın konması, belirtilerin ve risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi, dikkatli bir fizik muayene ile iyi planlanmış tanısal tetkiklerinizin yapılması sayesinde konabilir. Erken dönemde gebelik belirtileri ve karnınızın alt tarafında yaşadığınız yoğun ağrılarla doktorunuza gittiğinizde, dış gebeliğinizin olduğu tarafta, ele gelen ağrılı kitle bulunabilir.

Dış gebelik tanınızı doğru saptayabilmek için günümüzde çok gelişmiş yöntemler mevcuttur. Vajinal ultrasonda, uterusun içinde hamileliğin görülmemesi en önemli bulgudur. Serumda bakılan gebelik testi (B-HCG) düzeylerinin, 48 saat arayla yapılan ölçümlerinde, normal bir gebelikte yaklaşık 2 kat artış saptanır. Dış gebelikte ise bu artış olmaz, ancak B-HCG’nin yeterli artmayışı ve vajinal ultarsonda gebelik kesenizin görülmemesi, dış gebeliğinizin kesin tanısını göstermeyebilir. İyi gitmeyen, düşükle sonuçlanacak bir gebelikte de benzer bulgular olabilir. Dikkatli bir vajinal ultrason değerlendirmenizde, tüplerinize yerleşen gebelik keseniz görülebilir. Eğer tüpünüz yırtılmış ve iç kanamanız başlamışsa, az miktarda da olsa vajinal ultrasonda, batınınızda serbest sıvı olarak görülecektir. Ultrasonun yapılamadığı acil durumlarda, vajinal yoldan özel bir iğneyle girip, batın içindeki sıvı enjektörle çekilerek, karın içinizde kanama olup, olmadığı anlaşılabilir (kuldosentez).

Dış gebeliğin karıştığı durumlar

Günümüzde dış gebelik tanısı, büyük bir doğrulukla yapılmasına rağmen, tam olmayan düşüklerde, tüplerin akut enfeksiyonunda, apendisitte ve yumurtalık kistlerinin patlamasından sonra ortaya çıkan bulgular, tanı konulmasını güçleştirmektedir.

Dış gebeliğin tedavisi

Dış gebelik vakalarının tedavisinde klinik, laboratuvar ve ultrasonografi bulgularına göre, birkaç yaklaşım uygulanabilir. Bunlar tıbbi izlem, tıbbi tedavi ve cerrahi tedavidir. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doc. Dr. Tolga Ergin: “Tedavi, dış gebelik tanısında hastanın klinik durumuna göre değişebilir. Bu vakaların tedavisinde, erken teşhis başarı oranını yükseltmektedir. Tüpleri hasar görmeyen ve iç kanaması olmayan hastanın, genel durumunun iyi olduğu koşullarda, tıbbi izlem, medikal ya da cerrahi tedavi tercih edilebilir.” diyor.

Tıbbi İzlem

Dış gebelik vakaları, serumdaki B-HCG ölçümleri, ultrasonografi ve klinik bulgularla takip edilebilir. Eğer tüplerinizde gelişen bir dış gebelik yaşarsanız, gebeliğiniz bir süre sonra gerilemeye başlar ve vücudunuz bir şekilde dışarı atmaya çalışır. Böyle bir süreç geçiriyorsanız, tıbbi izlemle kontrol altında tutulabilirsiniz. Böylece tıbbi ve cerrahi tedavilere bağlı gelişebilecek yan etkiler önlenebilir. Tıbbi izlem tercih edilmeden önce, kriterleriniz çok iyi seçilip, size detaylı bilgi verilmelidir. Özellikle karnınızın içinde oluşabilecek kanamanın bilincinde olarak hastaneye başvurmalısnız.

Tıbbi Tedavi

Anestezi ve cerrahiye bağlı müdahalelere tıbbı tedavi denir. Tıbbi tedavinizin seçiminde, ultrasonografide dış gebelik kitlenizin çapı, embriyoda kalp atımı, karın boşluğunuzdaki serbest sıvı varlığı ve B-HCG seviyeleriniz rol oynar.
Tedaviniz sırasında klinik bulgularınızın iyi olması ve karın içi kanamanızın olmadığından emin olunması gerekir. Tıbbi tedavinize başlarken dış gebelik kitlenizin çapı, 3–4 cm’den büyük olmamalıdır. Embriyoda kalp atımı ya da karın boşluğunuzda serbest sıvı varsa, tıbbi tedaviyi tercih etmemelisiniz. B-HCG seviyeniz yüksekse, tıbbi tedavinizin başarısı düşer. Tıbbi tedavide kas içerisine enjekte edilen metotreksat kullanılmaktadır. Tedavi öncesinde ve tedaviden 1 hafta sonrasında, tam kan sayımınız, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarınız değerlendirilmeli, B-HCG seviyeleriniz kontrol altında olmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Eğer hastaneye ulaştığınızda iç kanamanız başlamışsa, hemen acil müdahaleniz gerekir. Öncelikle klinik bulgularınız değerlendirilir. Damar yolunuz açılarak kan verilir ve acil olarak cerrahi tedaviye geçilir. Tüpte yırtığınız ve karın içinizde kanamanız varsa, mutlaka cerrahi tedavi uygulanmadır. Uygun vakalarda tüplerinizi korumak mümkün olabilir, ancak bazen dış gebeliğin geliştiği tüpün alınması gerekebilmektedir.

Özellikle daha önce yapmış olduğunuz bir doğumunuz varsa, açık ya da kapalı laparaskopi de tedavinizde tercih edilebilir. İşlem sonrası tüpte oluşan kanamalar durdurulur. Laparaskopi işleminiz mutlaka eğitim almış, tecrübeli uzmanlar tarafından uygulanmalıdır.